ماذا يجب فعله إذا شعرتي بأنكي حُرمتي من الرعاية الطبية الضرورية من التأمين الصحي
هذه هي الخطوات اللازمة لتحصلي على الرعاية الطبية التي تحتاجينها:
1-احتفظي بمدونات لجميع اتصالاتكِ وتعاملاتكِ والرد عليها واستفيدي من الطبيب المعالج كذلك، لأنه يصلح للدفاع عنكِ كمريضة.
2- تحدثي أولاً إلى طبيب الرعاية الأساسية.
3- إذا لم ترد إجابة من الطبيب المعالج فاتصلي بقسم خدمة الأعضاء في منظمة التأمين الصحي التي تتبعينها. فمن الممكن لممثلي المؤسسة الخاصين بك أن يفيدوك فيما تحتاجين إليه. وكذلك مدير الخدمة الصحية بمقر عملك يمكن أن يساعدك وهذا الشخص يجب أن يكون سنداً قوياً.
4-إذا لم تحل شكواك اكتبي طلبأ تلتمسي فيه من منظمة التأمين الصحي أن تنظر بعين الاعتبار إلى شكواك . وسيوضح لك قسم خدمة الأعضاء كيف تحررين الطلب.
5- إذا لم تقتنعي بما حققه التماسك أرسلي خطاباً إلى المدير الطبي للمشروع ورئيس قسم خدمة الأعضاء. وإطلبي منهما الرد عليك خلال أيام محددة وأخبريهما أنكِ تنظرين في اللجوء لمنسق أو مساعد قانوني.
6- إذا لم تستطيعي حل مشكلتكِ مع منظمة التأمين الصحي اکتبي تظلماً إلى وكالة تنسيق التأمين الصحي. وسوف يعطيك مركز خدمة المشتركين بالتأمين الصحي اسم الوكالة ورقم هاتفها.
7- اسألي وكالة التنسيق عن كيفية تقديم تظلم عن الإصرار على المعاملة أو المعالجة غير المريحة من هيئة التأمين الصحي.
8- إذا مازلتِ لم تحصلي على نتائج فعليكِ التفكير في الاتصال بمؤسسة صحفية. الكثير منها لديه أبواب الشكاوی المواطنين ولديهم صحفيون يهتمون بمشاكل المواطنين المتعلقة بالصحة.
9- وآخر ما تلجئين إليه هو التحدث إلى محامٍ. أحيانا ما يكون مجرد خطاب من وكيل قانوني سبباً في تحرك هيئة التأمين الصحي لعمل شيء. إذا لم تستطيعي توكيل محامٍ فاتصلي بمؤسسة مساعدات قانونية في منطقتكِ.
إن عقود العضوية في منظمات التأمين الصحي في الغالب تحتاج إلى مجموعات تحكيم لفض المنازعات.
وذلك يعني أن مسألتكِ سوف تُعرض على مجموعة من الأفراد الأكفاء بدلاً من عرضها في المحكمة. فإذا عرضت مسألتكِ على هيئة التحكيم فقد ضاع حقكِ في التقدم إلى المحكمة أو قاضي التحقيقات.
الخبرات تقول إنك لا يجب عليك اتخاذ هذا المسار قبل استشارة وكيل قانوني.
أغلب منظمات التأمين الصحي تحتاج من تقديم طلب للتحكيم وأن تدفعي أتعاباً لتبدئي عملية التحكيم. كما أنك عرضة لتتكلفي مصاريف التحكيم التي قد تصل إلى آلاف من الدولارات. ولكن لا شيء من المتطلبات أو التكاليف المتوقعة يثنيك عن السعي في الإتهام الظاهر.
(بعض منظمات التأمين الصحي لديها استعدادات من أجل التنازل عن بعض تكاليف التحكيم في القضايا الشديدة جداً).
هيئات المراجعة الخارجية
هيئات المراجعة الخارجية المستقلة، وهي هيئات مستقلة للمراجعة من خارج منظمات التأمين الصحي أقيمت لفض النزاعات بين المرضي ومنظمات العلاج الموجه وقد تأسست بتشريع قانوني في ۱۸ ولاية.
ولكن اثنان فقط من كل ۱۰۰۰۰ مشروع تأمين صحي يدرج أو يسجل تقارير بحثية إلى هيئة المستشارين القانونيين بالولاية في المنازعات بين المرضى والتأمين الصحي.
يقول الخبراء: إن أغلب الناس لا يتجهون إلى هيئات المراجعة المستقلة بالولاية ؛ لأنهم لا يعرفون حقوقهم. بالإضافة إلى أن مسألة هيئة المراجعة المستقلة عملية معقدة لغير المتعلمين أو المرضی ملازمي الفراش أو المعاقين.
