العناية الطبية الموجهة : تشغيل النظام

غيرت العناية الطبية الموجهة وجه العناية الطبية في القرن العشرين. ففي الولايات المتحدة الأمريكية نجد اليوم أن أكثر من  نصف عدد السكان يتلقى عناية صحية من خلال أنظمة العناية الطبية الموجهة ومثال ذلك أجهزة أو منظمات التأمين الصحي (HMO) ولكن هذا التغير الكبير والسريع قد جعل كثيراً من السيدات غير مدركات لحقوقهن.

فإذا اشتركت في مشروع العناية الطبية الموجهة أصبحت في آن واحد عضواً في منظمة التأمين الصحي ومريضة متعاملة مع طبيب معالج (أو طبيب الأسرة). أنتِ بحاجة للتعرف على كيفية عمل العناية الطبية الموجهة، كيف تكونين أكثر مسئولية لعنايتك الطبية، وكيف تحصلين على أقصى ما تحتاجين من عضوية التأمين الصحي.

إن جهاز التأمين الصحي ينشر مظلة الرعاية الصحية من خلال شبكة من الأطباء والعيادات والمستشفيات التي تعمل جميعها في تناسق لرعاية المريض وتوفير التكاليف. ولمشتركي التأمين الصحى قائمة بأسماء الأطباء والخدمات الطبية ذات الأسعار المحددة لجميع الخدمات لكي يختاروا منها.                                

ومن خلال منظمات التأمين الصحي (HMO) يقوم أصحاب الأعمال بالتأمين الصحي على موظفيهم حيث تقدم خدمة صحية شاملة بأسعار رخيصة.              ولأن الرعاية الطبية الموجهة أرخص فإن كثيراً من أصحاب العمل يفضلون فقط التعامل مع خطط التأمين الصحي (HMO).

في داخل أنظمة التأمين الصحي يطلق على الطبيب المسئول عن متابعتك طبيب الرعاية الأساسية. وهذا الطبيب (أو هذه الطبيبة) سوف يكون مرشد الرعاية الصحية الذي يوجهك لمعظم امتيازات التأمين الصحي، وهو الذي يتولى تنسيق كل الخدمات الصحية لك (الكشف الدوري الشامل، والخدمات الوقائية مثل التحصينات، والتحويلات الطبية، وزيارات المستشفيات).

داخل منظمات التأمين الصحي

إن منظمات التأمين الصحي تبدو رائعة على الورق، ولكن في الحقيقة، إن كثيراً من الناس غير سعداء بخطط العناية الطبية الموجهة؛ لأنهم يشعرون أن الأطباء المسئولين يتسمون بالتراخي في وصف الأدوية الفعالة الجيدة وكذلك في التحويل إلى الأطباء الأخصائيين عند الحاجة لعناية أعلى.

حرفياًً، تستخدم منظمات التأمين الصحي أقل التكاليف وأحياناً الأقل فعالية من وسائل العلاج، ولكن المرضی لا يعلمون ذلك؛ لأن الأطباء المعالجين                           لا يتحدثون عن كل الاختيارات.

وفي سبيل تقليل التكاليف، غالبا ما تتعاقد منظمات التأمين الصحي مع أماكن خدمة صحية رخيصة لتقديم الخدمات الصحية (مثل المعامل الأمر الذي قد يؤدي إلى تشخیص غير دقيق. وغالباً ما تملي شركة العناية الطبية الموجهة على الأطباء الوقت المخصص لكل مريض وتتحكم في التحويل إلى الأطباء الأخصائيين.

إن حقيقة أن الطبيب المعالج (الممارس) يعتمد دخله المادي على منظمات التأمين الصحي يسبب خلافاً مثيراً بين هذا الطبيب والمرضی.

معظم منظمات التأمين الصحي تستطيع فصل الأطباء المعالجين بدون أسباب وعلى ذلك إذا قام الطبيب المعالج (الممارس) بعمل تحويلات مرضية أو أمر بإجراء تحاليل طبية أكثر مما تريد المنظمة التي ستتكلف لذلك كثيراً فإنه قد يجد نفسه مطرود، بدون إبداء أسباب.

وتمنح منظمات التأمين الصحي أطباءها المعالجين (الممارسون) مكافأة في نهاية العام إذا حافظوا على النفقات حسب الخطة (تقليل التحويلات للأخصائيين وتقليل التحاليل الطبية على سبيل المثال).

ونتيجة لذلك فإن المريض في بعض الأحيان لا ينال العناية الصحية التي يحتاجها. (وهذا الاحتمال السيئ يكون أسوأ ما يمكن عند العمل بنظام الرؤوس وهو إعطاء الطبيب المعالج أجراً ثابتاً عن كل حالة مرضية تتبع الطبيب سواء أفحصه الطبيب أم لا)!

ولحسن الحظ، فإن هذا الخطر يقل لأن منظمة الرعاية الموجهة قد شددت على مستويات الاعتمادية. فحتى المشروعات  الصحية التي تخضع لنظام الرؤوس الآن تستخدم سجلات للكشف عن الأطباء المعالجين الذين يقومون بتوجيه سياسة المؤسسة ضد مصالح المرضى.

 وهذا يعني أن منظمات التأمين الصحي تتابع عدد التحاليل لكل تشخيص، فلو أن طبيباً أمر بإجراء ثلاثة تحليلات لمرضى آلام الصدر، وطبيباً آخر أمر بإجراء ستة تحليلات لنفس التشخيص، فإن قسم الرعاية الموجهة لمنظمة التأمين الصحي سوف يراجع أيهما سوف يتحسن مرضاه.

ملحوظة

"إن المرضي المتعاملين مع منظمات التأمين الصحي لا بد أن يتعلموا الإعتناء بأنفسهم .

من تصريح لأحد المسئولين بمنظمة Physicians who care وهى منظمة تختص بالدفاع عن المرضي , وتضم حوالى 3500 عضواً من الأطباء من جميع أنحاء البلاد "